113年7月1日後，實支實付新制正式上路，很多人開始擔心：
- 新制是不是不能買兩張？
- 收據正本只有一張怎麼辦？
- 舊制保單會被影響嗎？
- 為什麼現在理賠變得比較嚴格？
這篇文章，帶你一次搞懂「實支實付新制 vs 舊制」的真正差異。
一、實支實付是什麼？
實支實付，是以「花多少賠多少」為原則。
在保障額度內，理賠健保不給付的自費項目，例如：
- 醫療耗材
- 手術費用
- 升等病房費
- 藥品費用等等。
👉延伸閱讀：醫療險怎麼挑？一次搞懂實支實付、手術險、住院日額
實支實付有哪些種類？
按照險種區分，主要分為：
- 醫療實支實付
- 意外實支實付
1.醫療實支實付
主要針對治療疾病所產生的費用理賠，包含：
- 升等病房費
- 手術費
- 藥品
- 雜費等。
這也是本次實支實付新制影響最大的險種。
2.意外實支實付
只限意外事故，需要符合：
- 外來
- 突發
- 非疾病
意外實支實付的啟動條件比較簡單，但額度通常比較低。
補充：
因意外導致住院治療，意外與醫療實支實付都可以申請理賠。（須符合條款）
保險的原理原則：損害填補
有句話說：“沒有利益就沒有風險、沒有風險就沒有損失、沒有損失就沒有保險。”
所謂損害填補原則，核心就是「損失多少，賠償多少」。
如果沒有實際損失，卻得到利益，就容易產生道德危險（故意行為），最後破壞整個保險制度。
這，也是113年實支實付新制改革的根本原因。
二、實支實付新制是什麼？與舊制有什麼差異？
實支實付舊制改版的故事
在113年7月1日之前，一人最多可以買三張實支實付（意外與醫療分開計算），加上一張自付額實支實付，最多可以買到8張。
舉例來說：一次住院，三張醫療實支實付都可以理賠。
實際花費10萬，卻拿到30萬的理賠金。
保險從「風險轉嫁工具」，變成「套利工具」。
結果就是有不肖人士，透過保險制度的漏洞詐領保險金。
這樣的結果，就是導致保險制度被破壞。
醫療費用被「灌高」、保險公司損率過高、調漲保費以及限縮理賠、最後由全體保戶一起承擔。
實支實付的改革不是為了懲罰好人，而是為了避免壞人把制度玩壞。
實支實付新制4大重點：
113年7月1日之後的實支實付新制：
1.收據改為正本理賠制度
新制實支實付僅接受正本收據，不再接受副本申請。
2.不限張數
可以買多張實支實付，但要注意各家保險公司的投保規則。
3.回歸損害填補原則
就算買了兩家，總理賠金額也不能超過實際支出的醫療費用。
4.差額理賠機制：
第一家理賠後，如有不足，可申請「差額證明」、「正本留存證明」。
實支實付新制的重點不是「不能買」，而是「不能再重複賠」。
三、規劃新制實支實付注意事項
實支實付新制看似很多限制，其實是為了讓保險制度回歸正常。
不管新制還是舊制，實支實付還是很重要，在規劃時要注意以下事項：
額度足不足夠？額度比張數重要
新制度下，即使買兩張實支實付，也要遵循「損害填補原則」。
例如：住院一次花費50萬，第一家理賠30萬，第二家只會理賠20萬，總額不會超過50萬減。
因此，比起買很多張，更重要的是：額度足不足夠。
也可以再搭配自付額實支實付，提高保障總額，通常比直接買兩張實支實付更便宜。
手術範圍是否受限？
這是很多人踩雷的地方，很多人明明「有開刀」，卻發現實支實付賠不到。
原因在於條款可能限制：健保2-2-7，以及健保3-3-4-3。
健保227指的是《全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準》
第二部：西醫
第二章：特定診療
第七節：手術
健保3343指的是《全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準》
第三部（牙醫）
第三章（牙科處置及手術）
第四節（口腔顎面）
第三項（開刀房手術）
若條款限制手術需符合特定的健保支付標準，不在範圍內，就無法啟動理賠。
例如：
- 拔智齒（屬健保3342門診手術）
- 大腸息肉切除（屬健保226處置）
若條款限制健保227或3343，就可能不理賠。
想知道手術是歸類在那些範圍，可以到健保署支付標準查詢系統查詢
在實支實付新制度下，一張實支實付賠不到，就真的賠不到了。
所以在規劃時一定要看清楚條款。
申請實支實付理賠，順序很重要！
如果有多張實支實付，請務必確認：
- 是新制還是舊制？
- 需要正本還是副本？
情況一：一正本、一副本
向醫院申請副本收據，蓋上「與正本相符」的章，就可以分別申請理賠。
情況二：兩個正本，相同險種（例如兩張醫療實支實付）
優先向新制的保險公司申請理賠，並同時申請「差額證明」。
拿著差額證明向另外一家申請理賠。
⚠️損害填補原則，理賠金額不會超過總花費。
情況三：兩個正本，不同險種（意外+醫療）
優先向新制公司申請理賠，並申請「正本留存證明」。
拿著正本留存證明向另外一家申請理賠。
⚠️不同險種（意外＋醫療）保障不同事故，因此理賠金有可能高於總醫療支出。
只有實支實付新制才會開立「差額證明」、以及「正本留存證明」。
所以在申請理賠時，需要特別注意順序。
四、規劃實支實付常見FAQ
1.新制後還能買兩張實支實付嗎？
可以，但理賠仍受損害填補原則限制。
2.手中原有副本實支實付有影響嗎？
不影響，仍可依原條款理賠。
3.意外險實支實付與醫療實支實付都要正本怎麼辦？
優先向新制公司申請理賠並申請正本留存證明，再向另一家申請。
4.正本收據只有一張怎麼辦？
可透過定額醫療險補強保障，理賠無需收據。
結語｜制度改變，觀念也要跟著升級
實支實付新制不是讓保險「變沒用」，而是讓它回到保險的本質。
保險從來不是用來賺錢，而是避免我們因為醫療支出而影響生活。
與其問能不能買很多張，不如問：
- 這一張額度夠不夠？
- 條款範圍清不清楚？
- 出事時能不能真的理賠？
這才是規劃實支實付的核心。
保險，從來不是有買就好，而是出事時真的用得到。
